Terapias y tratamientos privados: ¿Quién paga la cuenta de los trastornos mentales?

“Mi pelo está maltratado, creo que me lo cortaré”, decía Lucía mientras Alejandro miraba fijamente los cabellos castaños de su novia. Transcurrían segundos, minutos, y no dejaba de observarla. De pronto, su menudo rostro y sus grandes ojos marrones le parecieron insignificantes. Frente a él, veía a un ser grotesco. “¿Estás bien, Ale? Llevas diez minutos mirándome, estás como perdido. Dime algo”, le dijo Lucía. “¿Siempre has sido así?”, le contestó ensimismado Alejandro. “¿Así? No entiendo qué está pasando”, reaccionó ella. “¡Eres un hombre, siempre lo fuiste!”, gritaba él enfurecido. Lucía trataba de calmarlo, pero su enamorado solo veía a una mujer travestida, de espesa voz y fornido cuerpo. Los ojos de Lucía se llenaron de lágrimas.

Alejandro sufría de trastorno de la personalidad disociativa, una enfermedad psiquiátrica que lo lleva a reemplazar temporalmente su personalidad (host) por otras (alter) para luego olvidarlas cuando vuelve a ser él. Ella lo sabía. Era consciente de que en algún momento, Alejandro iba a pasar por una gran crisis. Después de cuatro días que no parecían terminar, Alejandro no comprendía por qué ella no respondía sus llamadas. No recordaba haberla lastimado tanto. Fue a buscarla. Necesitaba una explicación. Estaba desconcertado. Sospechó que algo no estaba bien.

Este no es un caso aislado. Según el Ministerio de Salud (Minsa), en Perú más de cinco millones de personas sufren trastornos psiquiátricos y entre las más recurrentes se encuentran la depresión y la ansiedad.

El sector público cubre algunas de estas enfermedades. Según Yuri Cutipé, director de Salud Mental del Minsa, durante el 2015 se atendieron a 900 mil pacientes aproximadamente. De estos, más de la mitad pertenecen al Sistema Integral de Salud (SIS). Sin embargo, existe un  grupo cuyos ingresos económicos no califican para el SIS, pero al mismo tiempo no ganan lo suficiente para cubrir los gastos de una atención privada.

Alejandro no está asegurado en el sector público, por lo que sus posibilidades se reducían a clínicas, consultorios privados y centros psiquiátricos particulares.

Un primer acercamiento

Han pasado unos minutos desde que Alejandro se paró frente al espejo del baño que ha sido testigo de sus múltiples crisis. Observa detalladamente la curvatura de su nariz aguileña y examina el lunar en su mejilla izquierda. Siente que su apariencia no es la adecuada para ir a clases. Ahora siente una punzada en la cabeza, su respiración se acelera. No se presenta al examen final del curso que llevaba por tercera vez en la universidad.

Dicho episodio le costó su permanencia en la carrera.

Sus padres, alarmados, lo animaron a acudir a un especialista para comprender estos repentinos cambios de personalidad. El primer diagnóstico de su psicóloga clínica no fue acertado: depresión y ansiedad. Alejandro acudía todas las semanas al consultorio de su doctora, cuya tarifa por sesión bordeaba los 200 soles. Él recuerda que, si bien el interés de la psicóloga por su mejoría era notable, los dos meses que pasó con ella no fueron suficientes. “La doctora era muy buena conmigo y pensé por un momento que todo salía bien. Pero ella habló con mis padres, les sugirió derivarme a un psiquiatra, ya que tenía muchos problemas serios con las personas más cercanas a mí”, cuenta Alejandro.

Bernardo Guimas, psiquiatra del Instituto Nacional de Salud mental ‘Honorio Delgado – Ydeyo Noguchi’, explica que, generalmente, las personas que acuden a un psiquiatra han visitado antes a un psicólogo. Fue el caso de Alejandro. Él intentó acudir a una consulta con un especialista en la clínica de su seguro de salud privado; sin embargo, en las especificaciones de la póliza se advertía que no tenía cobertura para problemas psicológicos ni psiquiátricos.

Al consultar a los seguros de salud más importantes del país: Rímac, Pacífico y Mapfre, se comprobó la misma situación. Estos indicaron que ninguno de sus paquetes cuenta con cobertura para tratamientos de enfermedades psiquiátricas.

Guimas asegura que esta es una práctica generalizada. “Las aseguradoras tienden a discriminar la salud mental, pues estas enfermedades son muy costosas y el tiempo de tratamiento es difícil de determinar”. Explica que los procedimientos psiquiátricos conllevan la atención en otras áreas producto de los efectos colaterales de las medicinas, por lo que resulta poco rentable y un mal negocio para los seguros privados.

La carencia de cobertura obliga a muchos pacientes como Alejandro a pagar clínicas y consultorios sin imaginar lo costoso que esto puede resultar. “Mi primer tratamiento psiquiátrico lo llevé en una clínica privada. Pagaba 300 soles cada consulta e iba cada 20 días», recuerda.

Estos no eran los únicos gastos a realizar. Quetidin, Paroxetina y Haloperidol son algunos medicamentos que Alejandro tomó por dos años y cuyo costo conjunto bordeaba los 400 soles mensuales. Quizás los costos podrían ser menores si los especialistas de este sector recetaran más medicamentos genéricos y no marcas específicas.

El diagnóstico de la clínica se acercó a la realidad: bipolaridad. Sin embargo la inversión realizada no se concretó en mejoras significativas para Alejandro. Sus crisis se intensificaban y nuevos síntomas lo aquejaban. Por eso decidió buscar otros psiquiatras particulares. Obtuvo el mismo diagnóstico y la receta de una pastilla que no tardó en surtir efectos colaterales: Quetidín. Alejandro ya no sonreía, no se daba cuenta de lo que sucedía a su alrededor y un inquietante desgano se apoderó de su cuerpo. “He tomado Quetidín durante dos años y me hacía mal. En las noches sentía que me ahogaba. A veces dormía con mis papás. Nunca en mi vida había sentido algo así”.

Tras consultarle a su psiquiatra por los frecuentes episodios de ahogo y ansiedad, este le dijo que era parte de los efectos secundarios de su medicamento. En los cada vez más escasos momentos de lucidez, Alejandro se daba cuenta de que el tratamiento no funcionaba.

“El problema es que yo no sabía cómo se manejaba esto de los psiquiatras, pensaba que era como con los psicólogos, que te escuchan, apuntan y les importa lo que te está pasando. Pero ellos son distintos, el psiquiatra solo me recetaba pastillas, apuntaba algunas cosas y generalmente las olvidaba”, relata Alejandro.

La buena relación entre especialista-paciente es fundamental para el desarrollo del tratamiento y su pronta estabilización o mejora. Bernardo Guimas asegura que para lograrlo es importante la continua comunicación entre el psiquiatra y el psicólogo que acompañan el tratamiento. Este trabajo en conjunto supone mayor inversión por parte del paciente, por lo que no todos los que se atienden particularmente solicitan la atención de ambos especialistas. Alejandro es un claro ejemplo de ello.

Su disconformidad con el tratamiento lo llevó a cambiar una vez más de psiquiatra. En esta oportunidad llegó a otro especialista privado, quien sí logró identificar la enfermedad que provocaba los cambios de comportamiento en Alejandro: trastorno de la personalidad disociativa. Nuevas pastillas han ingresado a su cuerpo desde entonces, una de ellas es Haloperidol, que busca controlar aquellas ideas falsas que se apoderan de él mientras adopta una de sus personalidades esporádicas. Pese a ello el cansancio emocional fue determinante. Alejandro decidió dejar de tomar sus medicamentos y empezó a consumir marihuana, droga que le genera estados de crisis. “El problema soy yo, fumo marihuana y estoy mal todo el tiempo. Hago llorar a mis padres, los hago sufrir”, acepta.

La familia de Alejandro ha considerado su internamiento pues la situación es incontrolable. Han indagado las opciones con las que cuentan y la sorpresa ha sido, una vez más, ingrata. Las clínicas del sector privado no suelen contar con áreas de hospitalización psiquiátrica y evidentemente los consultorios privados tampoco. La situación es la misma para todos, pero aquel que cuenta con mayores recursos económicos tiene un salvavidas: “Cuando alguien tiene un trastorno mental grave y requiere unos días de internamiento, [los psiquiatras con un consultorio privado] los atienden en su casa con una enfermera”, contó Yuri Cutipé, director de Salud Mental del Minsa.

Centros psiquiátricos, casas hogares, comunidades terapéuticas y casas de reposo giran en la cabeza de los padres de Alejandro. Son sus únicas opciones.

Una alternativa desconocida

Cristina padecía de bulimia desde 2012, pero al año siguiente su estado se agravó. Durante una discusión con sus padres, quienes habían notado que ella seguía vomitando, todo se salió de control. “Dejen de meterse en mi vida”, gritó desesperada y llena de rabia. Con un rencoroso puñetazo rompió el espejo colgado en una de las paredes de la sala. En ese instante sus manos y muñecas empezaron a sangrar. Sus padres se espantaron al presenciar tan cruda escena y empezaron a verla como un peligro para la familia.

Debieron pasar dos años para que Cristina note que estaba perdiendo el control; entonces, voluntariamente, decidió entrar a Vida Mujer, una casa hogar que se encarga de albergar mujeres con problemas psicológicos y psiquiátricos. “Durante mucho tiempo mis amigos me decían que me interne y yo tenía miedo de hacerlo. Un día me armé de valor. Me dije a mí misma que era una decisión de valientes y lo hice”, contó Cristina.

Ingresó en enero del 2014 a la casa de internamiento en Cieneguilla. El lugar contaba con áreas rústicas (patio, cocina, comedor general e incluso los dormitorios). Dentro de la casa-hogar conviven 5 grupos: A de desórdenes alimenticios, B de problemas de comportamientos, C de drogas y adicciones, D de trastornos de bipolaridad y E de violencia de género. Cristina era parte del primer grupo.

Entonces las sosegadas áreas de esta casa hogar advertían la presencia de 27 mujeres que día a día intentaban superar sus dificultades. Los espaciosos dormitorios contaban con tres o cuatro camas de plaza y media, en las cuales dormían tanto pacientes nuevas como aquellas que ya estaban a punto de salir de la casa.

Nelly Canción, directora de la Casa Vida Mujer, explica que dicha dinámica responde a que las nuevas integrantes se deben apoyar en las más antiguas; estas están menos propensas a recaer y generar crisis. De este modo, adolescentes, jóvenes y adultas se convierten en una familia.

Un psiquiatra, ocho psicólogos, una médica internista,  una ginecóloga, seis técnicas y una profesora espiritual son los encargados de asegurar el tratamiento de las enfermedades de cada una de las pacientes de Vida Mujer. Pero los especialistas que ocupan estos puestos no siempre son los mismos. Cristina recuerda que durante los seis meses que pasó en la casa hogar recibió atención de tres psiquiatras. Esta situación fue contraproducente para su mejora porque apenas empezaba a confiar en su especialista este era reemplazado. “Es complicado volver a empezar con un nuevo especialista porque él no conoce lo que te pasa y puede recomendarte cosas nuevas con las que no necesariamente te sientes cómoda. De todos los doctores, con la que más cómoda me sentía era la doctora Nelly”.

Además de su psiquiatra, Cristina contaba con la ayuda de un psicólogo y un nutricionista que hacían que su tratamiento fuera personalizado e interdisciplinario. Según el doctor Guimas, este es un rasgo de la hospitalización en el sector privado y sobre todo una de las razones por las que las personas acuden a ella: “Si vienen a consulta privada, es porque la consideran más personalizada y tienen más opciones de hospitalización en lo que respecta a número de camas disponibles”.  Canción añade que dicha variedad de profesionales garantiza que el tratamiento sea holístico y genere mejoras integrales en las pacientes.

Los meses pasaban y Cristina era más consciente de su condición de interna. Sintió la necesidad de salir como sea de ahí. “A la tercera semana, yo tenía muchas ganas de irme. Desconsoladamente, le pedí a mis padres que me saquen, pero ellos durante mi ausencia en casa también recibían terapia que los preparaba para todo lo que venía” recuerda.

Lo que más le molestaba dentro de Vida Mujer eran las estrictas reglas de comportamiento. Desde no mirar el plato de las compañeras durante la hora del almuerzo hasta evitar preguntarles las razones por las que habían sido llevadas a aquel lugar. Las normas y el encierro la estaban agobiando; sin embargo, ella fue adaptándose hasta sentirse mejor por los progresos en sus tratamientos.

Cristina no sabía cuánto era lo que sus padres pagaban por su tratamiento, e intentaba ignorar este tema la mayor parte del tiempo. La idea era evitar estímulos externos que afecten su recuperación. La cuota de ingreso en Vida Mujer era de 1000 dólares y una mensualidad de 2000 soles. Esto cubría el pago de los especialistas, alimentos y materiales de trabajo en las sesiones; sin embargo, estos montos no incluían el costo de medicamentos que debía tomar todos los días, como Quetiapina, Topiramato o Sertralin.

Vida Mujer otorga una subvención a aquellas personas que no cuentan con los recursos suficientes para pagar la cuota de ingreso o mensualidad. Para la directora es importante que las mujeres con solvencia económica apoyen a aquellas que no tienen esa suerte. “Es así como nos ayudamos entre todas y nos mantenemos. Esto permite que permanezcamos vigentes a través del tiempo”, señala Nelly Canción.

Cristina pasó seis meses internada; tiempo que fue valioso para su recuperación. “Cuando estaba sola en mi casa vomitaba o solía ponerme mal al verme en el espejo porque no era lo suficientemente delgada o bonita”, relata.

Canción señala que los tiempos de internamiento varían de acuerdo al caso, pero en jóvenes lo usual y conveniente son tres o cuatro meses. “El lado académico no debe dejarse de lado, sino el paciente se cuestionará, sentirá que está perdiendo el año”, explica. Por eso Vida Mujer cuenta con dos programas adicionales a la hospitalización. El primero de ellos es la clínica de día. Allí las pacientes llegan a las 9 de la mañana y realizan diversas actividades hasta las 4 de la tarde. El segundo es clínica ambulatoria, en la cual ellas eligen sus horarios para ser atendidas por el especialista. “Muchas de las que estaban en internamiento pasan a clínicas y de clínicas a ambulatorio. El terapeuta asigna el tipo de tratamiento”, añade.

“El día que dejé el hogar no lo podía creer. Estaba triste porque ya me había acostumbrado a las chicas, las tareas que realizaba, la vida era muy tranquila dentro. Me sentía feliz porque me iba a reencontrar con mi hermanita, a ella no la podían traer en las visitas quincenales y la extrañaba demasiado, pero lo que más me preocupaba era cómo me iba a adaptar, con mi enfermedad, a la vida que llevaba antes”, confiesa Cristina. Ella recibió el apoyo de psicólogos y psiquiatras en ese proceso de reinserción.

Atención afectiva pero informal

Mujeres como Cristina son ayudadas por Vida Mujer desde hace 16 años, cuando sus primeros albergues temporales fueron instalados. Con el tiempo el servicio fue adquiriendo mayor aceptación y demanda; los reducidos espacios con los que contaban reclamaban un nuevo local. La búsqueda empezó el año 2000. Cieneguilla era la zona más idónea para que las mujeres se hospitalizaran y llevaran sus tratamientos. Esta vez había una diferencia: las pacientes se irían al evidenciar recuperación, pero la casa se quedaría esperando albergar a más pacientes. Lo del internamiento empezaba a ser una opción estable en Vida Mujer. En ese momento iniciaron los problemas: Licencia denegada.

“No encajábamos en ningún lado. Como nosotros atendemos distintas problemáticas no nos ajustábamos a una comunidad, pero tampoco a una clínica. Los del Minsa nos dijeron que a ellos no les correspondía darnos la licencia sino a la Municipalidad de Cieneguilla. Y cuando hablamos con esta, nos mandaron al sector Salud”, recuerda la directora.

“Clausurado”. Una palabra que no les importó a quienes confiaban en el albergue, las pacientes seguían llegando. Para Nelly Canción dicha actitud fue un gran apoyo, resultado de la buena imagen que había logrado Vida Mujer con su trabajo. Por ello llevó su caso a los medios de comunicación, pues le preocupaba su condición informal. “El alcalde nos dijo que nos quedemos como estábamos y que la municipalidad no nos iba a molestar. Es más, nos propuso la ayuda de serenazgo. Así que siendo honesta, estamos trabajando sin licencia”, confiesa.

La situación es paradójica. Por su trabajo, el centro ha recibido el reconocimiento del Ministerio de la Mujer, pero su situación evidencia un vacío normativo y el modo en el que instituciones similares quedan propensas a brindar un servicio sin las consideraciones mínimas de calidad, pues tampoco entran en el rango de supervisión del Estado.

La Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) es la entidad del Minsa que debería cumplir dicha tarea; entre sus diversas funciones está la supervisión de las Instituciones Prestadoras de Servicio de Salud (IPRESS). Sin embargo, las casas como Vida Mujer no forman parte de las IPRESS y están fuera de las 20,206 instituciones inscritas en Susalud. “Como su nombre lo dice, son casas de reposo. Ahora, también es cierto que sí atienden ahí a personas con problemas de salud y se les suministra medicamentos, hay enfermeras y tendríamos que supervisar”, admitió Gelberth John Revilla, intendente de supervisión de IPRESS. El doctor Guimas reafirma esta necesidad de supervisión.

Pese a que los albergues no están dentro del registro de Susalud, Nelly Canción asegura que en 2014 Vida Mujer recibió la visita de los fiscalizadores del Minsa. Esto responde a que la superintendencia también tiene la facultad de supervisar las IPRESS que no están registradas.

Menos del 1% de las IPRESS registradas brindan servicios de salud mental y estas no necesariamente son supervisadas todos los años, pues para el proceso se toman en cuenta dos criterios. El primero es un muestreo aleatorio simple, en que anualmente se escoge al azar un grupo de IPRESS que son programadas para supervisarlas en algún momento del año. El segundo criterio responde a los problemas emergentes; es decir, aquellas eventuales denuncias o quejas que recibe la institución por mala atención. De acuerdo a Revilla este último criterio constituye la razón básica por la que salen a supervisar.

En noviembre de 2016 casi la totalidad de supervisiones fueron por problemas emergentes. De este modo, si ninguna de las IPRESS de salud mental registra una denuncia o sale en el sorteo aleatorio, este sector no es fiscalizado en dicho año. “No podemos ir a todas [las IPRESS] porque nuestra institución está centrada todavía en Lima”, explicó el intendente.

Azaroso panorama

Cristina y Alejandro son solo dos casos del elevado número de personas que prefieren atenderse en el sector privado, al considerar que por esta vía accederán a los mejores especialistas, tratamientos y atención para los trastornos de salud mental.

Sin embargo, esta idea no toma en cuenta las dificultades que deben afrontar los pacientes en la búsqueda de especialistas competentes, establecimientos en regla y medicamentos que se ajusten a sus ingresos económicos.

Ricardo Bustamante, presidente de la Asociación Peruana de Psiquiatras, asegura que aún hay un camino muy largo por recorrer para mejorar las condiciones en las que se encuentran los pacientes psiquiátricos. La inversión en el tratamiento de estos trastornos, dice, solo se dará cuando se asuman como enfermedades de igual importancia y haya una labor de prevención, así como ocurre con el cáncer, el sida y otras enfermedades físicas.

Cristina llega de la universidad un poco cabizbaja. No le fue bien en su examen final. La cena está servida, pero declina probar bocado. Sus padres se inquietan y le preguntan qué es lo que sucede. Ella no tiene ánimos de explicarles, en realidad solo quiere gritar y llorar: está frustrada. “Cristina, come por favor”, le dice cariñosamente su madre. Ella respira hondo, se concentra en su presente (está aplicando una de las técnicas que aprendió en Vida Mujer). “Mami, en serio no me siento bien. Hoy no ha sido un buen día, solo deseo dormir. Muchas gracias, espero que me entiendas”, responde con delicadeza. Un abrazo y beso en la frente confirman que todo está en orden.

Alejandro, tras una larga travesía buscando descubrir cuál es la verdadera enfermedad que padece y encontrar un especialista con quien sienta libertad para compartir sus problemas, aún no ha podido estabilizar su situación. La marihuana se ha convertido en el reemplazo de los medicamentos y en un disipador de sus problemas. El internamiento es la única opción que encuentran sus padres; sin embargo se vuelve una idea lejana, ya que no hallan un lugar que les brinde la confianza y asegure una atención de calidad para su hijo.

Los elevados precios de los medicamentos, las consultas e internamientos limitan la posibilidad de la ansiada recuperación de los pacientes. Estos se ven obligados a invertir en su mejoría sin la seguridad de que el camino tomado sea el indicado: el sector privado en temas de salud mental se convierte en un juego de azar.